Julkinen sektori – pyhimys vai piru?
Sote-uudistus on oiva esimerkki julkista sektoria koskevasta ideologisesta keskustelusta. Uudistuksen kriitikoiden mielestä yksityisten toimijoiden päästäminen terveyden- ja sosiaalihuollon palveluiden tuottajiksi ja kansalaisten valinnanvapaus johtavat voitontavoittelun takia alihoitoon ja ylihoitoon sekä kansalaisten yhdenvertaisuuden vaarantumiseen. Yksityinen palveluntuotanto on myös moraalisesti arveluttavaa, kun ihmisten hädällä ”rahastetaan” ja voitot pahimmillaan viedään ulkomaille suomalaisen verotuksen ulottumattomiin. Tässä katsonnassa julkinen sektori näyttäytyy paitsi tehokkaana ja oikeudenmukaisena toimijana myös yleistä etua ajaessaan moraalisesti ylivoimaisena.
Yksityisen tuotannon ja valinnanvapauden puoltajat puolestaan väittävät, että yksityinen aloitteellisuus ja kilpailu parantavat palveluiden saatavuutta ja laatua ja että valinnanvapaus on arvo sinänsä. Tässä tarinassa julkinen sektori on tehoton ja sen monopoli rajoittaa kansalaisten vapautta.
Niin lattealta kuin saattaakin kuulostaa, totuus on näiden ääripäiden välissä.
Taloustiede esittää useita syitä sille, miksi sääntelemätön markkinatalous saattaa johtaa epäoptimaaliseen tulokseen. Tällaisia syitä voivat olla 1. kilpailun vähäisyys, joka sallii ylihinnoittelun, 2. informaation epätäydellisyys, joka estää ihmisiä tekemästä hyviä valintoja, luo kannusteita tehottomille ratkaisuille tai jopa estää markkinoiden syntymisen kokonaan, 3. ns. ulkoisvaikutukset, jotka aiheuttavat kielteisiä tai myönteisiä seurauksia muille kuin vaihdannan osapuolille ja myös 4. markkinatalouden epävakaus.
Näistä syistä kaikkien kansalaisten hyvinvointia voidaan parantaa puhtaaseen markkinaratkaisuun verrattuna viisaalla sääntelyllä (ml. veroilla ja tuilla) ja joskus myös julkisella tuotannolla. Ongelma on kuitenkin se, että on kaikkea muuta kuin itsestään selvää, millainen sääntely tai missä tapauksessa julkinen tuotanto parantaa tilannetta markkinaratkaisuun verrattuna. Myös sääntely ja julkinen tuotanto voivat epäonnistua.
Yhdysvaltain korkea kokonaistuotannon taso asukasta kohti ja reaalisosialismin romahdus kertovat markkinamekanismin tehokkuuseduista. Toisaalta Pohjoismaiden varsin korkea tuotannon taso yhdistyneenä tasaiseen tulonjakoon, maailman ehkä suurimpaan mahdollisuuksien tasa-arvoon ja ympäristöä koskevaan vastuullisuuteen ovat nostaneet nämä maat maailman kärkeen erilaisissa laajemmissa hyvinvointivertailuissa. Kattava sääntely ja laajakin julkinen tuotanto näyttäisivät siis olevan yhdistettävissä kohtuullisen hyvään tehokkuuteen ja tasaiseen hyvinvoinnin jakautumiseen.
Tarkoittaako tämä, että ajatus yksityisen tuotannon ja kilpailun hyödyntämisestä sote-palveluiden tuotannossa on huono ajatus? Ei. Ensinnäkin, yksityistä tuotantoa ja kilpailua on jo nyt niin Suomessa kuin muissakin Pohjoismaissa, luultavasti juuri siitä syystä, että se on tuonut jotain hyvää. Ei ole itsestään selvää, että kilpailun nykyinen laajuus on optimaalinen. Toiseksi, Suomen terveydenhuoltojärjestelmä on niin arkipäivän kokemuksen kuin kansainvälisten vertailujen valossa epäonnistunut juuri siinä, mitä julkisen tuotannon puolustajat näyttävät pitävän tärkeimpänä asiana eli palveluiden yhdenvertaisessa saatavuudessa. Kolmanneksi, Suomen väestökehitys ja terveysteknologian kehitys nostavat terveydenhuollon kuluja tavalla, joka johtaa suuriin rahoitusvaikeuksiin, ellei palveluiden tuotantoa pystytä tehostamaan olennaisesti. Samalla teknologian kehitys tarjoaa uusia mahdollisuuksia hoitaa vaikuttavasti ja myös kustannustehokkaasti sairauksia, jos järjestelmällä on kyky ja kannustimet hyödyntää näitä mahdollisuuksia.
Näistä syistä on järkeä etsiä uusia tuotannon tapoja ja tällaisessa etsinnässä useat tuottajat ja näiden välinen kilpailu on omimmillaan. Innovaatiot tapaavat syntyä kilpailun paineessa. Kilpailun toteuttamisessa on kuitenkin syytä edetä hyvin harkiten. Terveyspalveluille on ominaista juuri sellainen informaation epätäydellisyys, epäsymmetria, jonka takia markkinaratkaisu voi epäonnistua. Lääkäri tietää usein potilasta ja potilaan palveluja rahoittavaa julkista sektoria paremmin mikä hoito on tarkoituksenmukaista. Potilaalla ja palvelun tarjoajalla on yhteinen intressi käyttää rahoittajan antamat resurssit täysimääräisesti, vaikka objektiivista tarvetta ei olisikaan. Palveluntuottajalla on intressi valita itselleen helpot potilaat, jos potilaasta saatava korvaus tähän kannustaa.
Ratkaisevaa tehokkaan tuloksen aikaansaamisessa on, kuinka hyvin palveluntarjoajien kannustimet ja erityisesti niiden erilaisista potilaista saamat korvaukset osataan asettaa. Paras tulos saavutetaan luultavasti kokeilemalla. Tämä, kuten myös asiakkaan tottuminen tekemään järkeviä palveluita koskevia valintoja puoltaa asteittaista etenemistä kohti julkisen sektorin kanssa kilpailevaa tuotantoa ja valinnanvapautta.
Tällaisella järkeilyllä päätyy siihen, ettei julkisen sektorin tuotantoa ole syytä pitää lähtökohtaisesti sen parempana tai huonompana kuin yksityistä. Piru piilee yksityiskohdissa. Hyvät ratkaisut syntyvät tutkimuksen ja kokeilun avulla.
Mutta entä moraali? Eikö kuitenkin ole moraalitonta antaa yritysten tehdä voittoa ihmisten hädällä, kun vaihtoehtona on voittoa tavoittelematon julkinen toiminta? Tämä on epäilemättä ideologinen kysymys. Minun on vaikea nähdä sote-palveluiden sen paremmin kuin muidenkaan verorahoilla rahoitetusta tuotannosta saatavassa voitossa mitään moraalitonta, jos syntyvien palvelujen laatu vastaa julkisesti tuotettujen laatua ja hinta ei sitä ylitä. Sitä paitsi: kukaan ei taida pitää elintarvikkeiden tuotannosta saatavaa voittoa moraalittomana, vaikka ruoka kaiketi on vielä suurempi välttämättömyys kuin terveydenhuolto.
Vesa Vihriälä
Kirjoittaja on ekonomisti ja Elinkeinoelämän tutkimuslaitoksen ja Elinkeinoelämän valtuuskunnan toimitusjohtaja. Hän on työskennellyt koko työuransa joko julkisella sektorilla tai voittoa tavoittelemattomalla yksityisellä sektorilla. Tästä seuraava jääviysongelma jää lukijan harkittavaksi.
